Mikä valinnanvapaus?

Keskustelu sote-palvelujen valinnanvapaudesta näyttää, kuinka rajoittuneita käsityksemme yksilöistä ja valinnoista ovat, kirjoittaa kansanterveyden käsitteitä tutkinut Johannes Kananen.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen yhteydessä hallitus haluaa lisätä palveluiden asiakkaiden valinnanvapautta. Tämä on radikaali ajatus. Koskaan aiemmin Suomessa hyvinvointipalveluita ei ole ajateltu yksilön näkökulmasta.

Perinteisesti palveluiden tavoitteena on ollut edistää kansanterveyttä, mikä on tarkoittanut etenkin väestön terveyttä. Ihminen on terveyspalveluita suunniteltaessa nähty osana kokonaisuutta, ei yksilöllisenä olentona, jolla olisi oma itsenäinen identiteetti.

Kansanterveyden edistäminen on ollut suomalaisen ja pohjoismaisen hyvinvointivaltion keskeisimpiä tavoitteita. Kansanterveystyötä ovat tukeneet sekä tiede että politiikka, ja sen tavoitteista on ollut laaja yksimielisyys. Kansanterveystiede on tunnistanut sairauksien riskitekijöitä väestötasolla, ja poliitikot ovat suunnitelleet julkisia palveluita, joissa lääkärit ovat virkamiehinä työskennelleet sairauksien ennaltaehkäisemiseksi.

Suomessa oikeudet julkisiin terveyspalveluihin ovat olleet laajat, mutta yksilön on oletettu sopeutuvan valmiisiin käyttäytymismalleihin ja normeihin. Tiede on määritellyt, mikä on terveellistä ja mikä epäterveellistä, ja viranomaiset ovat ohjanneet kansalaisia oikeiden valintojen äärelle ohjeiden, suositusten ja kampanjoiden avulla.

Perinteisesti palveluiden tavoitteena on ollut edistää kansanterveyttä, mikä on tarkoittanut etenkin väestön terveyttä

Käynnissä oleva keskustelu valinnanvapaudesta haastaa perinteisen kansanterveystyön, koska mielenkiinto kohdistuukin väestön hyvinvoinnin sijaan yksilön valintoihin. Yksilön pitäisi voida valita julkisen ja yksityisen palveluntuottajan välillä. Valinnanvapauskeskustelun näkökulmasta perinteinen kansanterveysajattelu näyttää vanhanaikaiselta ja aikansa eläneeltä.

Millaista valinannvapautta sote-uudistus tarjoaa?

Valinnanvapauden käsitteen lähempi tarkastelu paljastaa kuitenkin, että lupauksista ja radikalismista huolimatta se viittaa varsin rajoitettuihin valintoihin. Ainoa valinta, jonka ihminen – tai oikeammin sanottuna asiakas – voi tehdä, on valinta yksityisen ja julkisen palveluntuottajan välillä. Tämän valinnan meille tarjoaa taloustiede.

Taloustieteessä yksilö nähdään rationaalisena oman edun tavoittelijana, jota on parempi nimittää asiakkaaksi kuin esimerkiksi ihmiseksi. Silloin käy paremmin ymmärrettäväksi, että valinnat eivät koske mitä tahansa elämän osa-aluetta, vaan vain sitä osaa elämästä, jossa olemme terveydenhuollon tai sosiaalihuollon asiakkaita.

Käytetyillä käsitteillä on siis väliä.

Käsitteitä voidaan tutkia yhteiskuntatieteellisin menetelmin. Hyvän taustan ajankohtaiselle keskustelulle hyvinvointipalveluista tarjoaa tieteellisen ryhmämme työ, joka käsittelee kansanterveyden käsitehistoriaa Pohjois-Euroopassa. Teoksessa oletamme, että käsitteillä ei ole yksiselitteisiä tai ikuisia määritelmiä. Sen sijaan yhteiskunnalliset avainkäsitteet, kuten kansanterveys, ovat erilaisten määrittely-yritysten kohteina.

Näitä määrittely-yrityksiä tekevät yhteiskunnallisesti merkittävät toimijat, kuten poliitikot, virkamiehet, toimittajat, tutkijat, järjestöt, hallitukset ja eduskunnat. Jokaisella on erilaisia intressejä käytettyihin käsitteisiin.

Tutkimalla käsitteitä ja purkamalla niihin liittyviä julkilausumattomia tausta-oletuksia havainnollistamme samalla yhteiskunnallisia suhteita ja valtarakennelmia. Käsitteiden yleisesti hyväksyttyihin määritelmiin liittyy aina vallankäyttöä, etenkin kun kysymyksessä on poliittisesti latautunut käsite, kuten vaikkapa valinnanvapaus tai kansanterveys.

Nyt esillä olevaa sote-palveluiden valinnanvapautta rajoittaa yhtäältä yksilön terveyttä määrittävä lääketiede ja toisaalta taloudellisten resurssien käyttöä ohjaava taloustiede.

Keskustelussa ei ole vielä ollut sijaa esimerkiksi yksilön vapaudelle valita vaihtoehtoisten ja täydentävien hoitomuotojen ja perinteisten, lääketieteellisten hoitomuotojen välillä, eikä voittoa tavoittelemattomien ja voittoa tavoittelevien yksityisten palveluntuottajien välillä.

Valintojen monimutkaisuus terveyspolitiikan haasteena

Suomalaisessa hyvinvointivaltiossa yksilön valintamahdollisuudet ovat perinteisesti olleet hyvin karkeita. Yksilö on voinut valita terveen ja epäterveen elämäntavan välillä, mutta terveen elämäntavan sisällön on määritellyt tiede.

Terveyskäsityksiämme ovat määrittäneet lääketiede ja biologia, jotka hallitsevat käsitystämme ihmisruumiista, psykologia, joka hallitsee käsitystämme ihmisen mielestä ja epidemiologia, joka hallitsee käsitystämme väestön terveydestä. Epidemiologia on sanonut, että tupakointi on terveydelle haitallista, ja yksilön valinnaksi on jäänyt polttaako tupakkaa vai ei.

Yksilö on voinut valita terveen ja epäterveen elämäntavan välillä, mutta terveen elämäntavan sisällön on määritellyt tiede

Eletyssä elämässä terveyttä koskevat valinnat ovat kuitenkin paljon hienovaraisempia, monisyisempiä ja kokonaisvaltaisempia kuin vain valinta terveellisen ja epäterveellisen vaihtoehdon välillä.

Ihminen voi esimerkiksi pohtia, siirtyisikö vegaaniseen, vähähiilihydraattiseen tai paleologiseen ruokavalioon. Hän voi pohtia, aloittaako mindfullnessin, joogan vai salitreenit. Tai sitten hän voi valita suppaamisen ja oopperan välillä.

Jokaiseen valintaan voi sisältyä suuria moraalisia kysymyksiä, jotka liittyvät yksilön, yhteiskunnan ja luonnon väliseen suhteeseen. Tai sitten kyse voi olla elämäntavasta, eikä valintaan liity suurempia eksistentiaalisia pohdintoja. Joka tapauksessa samanlaisia valintoja tehneet ihmiset perustelevat valintojaan eri tavoin, ja valinnat kumpuavat aina ihmisen ainutkertaisesta elämäntilanteesta. Eri elämäntilanteissa ihminen voi tehdä erilaisia valintoja.

Ihmiset eivät siis arjessaan usein tee terveydellisiä valintoja kliinisessä mielessä terveellisen tai epäterveellisen elämäntavan välillä. Valinnat ovat paljon monipuolisempia.

Jos hyvinvointivaltiota uudistettaessa halutaan ymmärtää tällaisia yksilöllisiä valintoja tekeviä ihmisiä, moni asia pitäisi miettiä kokonaan uudesta näkökulmasta. Silloin pitäisi kysyä esimerkiksi: kuinka voimme suunnitella palveluita ja rakenteita, jotka tukevat ihmisiä heidän ainutlaatuisessa elämäntilanteessaan niin, että he voivat tehdä valintoja jotka edistävät ja parantavat heidän terveyttään? Tätä kysymystä ei ole vielä pohdittu, vaikka sote-uudistuksesta on keskusteltu paljon.

Ihmisymmärrys tarpeen sote-palveluissa

Miksi hyvinvointivaltio ei sitten ota huomioon yksilöllisten valintojen mahdollisuuksia – tai näkee ne kapeina valintoina julkisen ja yksityisen palveluntuottajan välillä? Syy siihen löytyy terveys- ja hyvinvointitieteiden metodologiasta eli tieteen tekemisen tavoista ja keinoista. Kun terveydelle haetaan yksiselitteisiä kriteerejä, hukataan se mahdollisuus, että erilaiset valinnat voisivat edistää eri ihmisten terveyttä. Karrikoiden perinteinen terveysajattelu menee näin: kun yksi ruoka-ympyrä on keksitty, kaikilla pitäisi olla sama ruokaympyrä. Jos ei noudata ruoka-ympyrää, ei elä terveellisesti.

Sosiologeilla, kuten vaikkapa Anthony Giddensillä ja Alan Tourainella, olisi tarjolla terveys- ja hyvinvointitieteitä monipuolisempia käsityksiä ihmisestä. Nämä käsitykset eivät kuitenkaan ole lyöneet läpi yhteiskunnallisessa ja poliittisessa keskustelussa. Sen sijaan vallalla on taloustieteen käsitys ihmisestä toimijana, joka tottelee keppejä ja porkkanoita.

Toisaalta kehittyvä molekyylibiologia ja siihen perustuva lääketiede tuottavat uusia valintatilanteita, jotka saattavat tuntua pikemminkin ahdistavilta kuin vapauttavilta. Kuka haluaa esimerkiksi tietää kantavansa perinnöllistä sairautta? Vaikeissa, elämää ja kuolemaa koskevissa moraalisissa kysymyksissä ihminen ei ole pelkkä asiakas, vaan ajatteleva, tunteva ja tahtova kokonaisuus.

Ongelmana on se, että julkishallinnossa tai terveyspalveluyrityksissä kenenkään tehtävänä ei ole ajatella näitä valintoja ihmisen näkökulmasta. Kun välttelemme ihmisen elämään liittyviä kysymyksiä sellaisina kuin ne meille kaikille arjen kokemuksissa jäsentyvät, ihmiset on tuomittu elämään osana koneistoa sen sijaan, että koneisto palvelisi ihmisten omia pyrkimyksiä ja tavoitteita.

***

Kirjoittajan yhdessä Sophy Bergenheimin ja Merly Wesselin kanssa toimittama teos Conceptualising Public Health – History and Contemporary Struggles over Key Concepts ilmestyi keväällä 2018. Lue myös Helsingin yliopiston haastattelu, jossa Kananen kertoo kansanterveydestä ja Pohjois-Karjala-projektista.