Potilaan kohtaaminen persoonallisuushäiriön diagnosoinnissa

 

Psykiatrinen diagnostinen arviointi edellyttää psykiatrian ammattilaiselta hienovaraisuutta. Erityisesti persoonallisuushäiriön stigmatisoivuus vaikuttaa potilaan kanssa tehtävään kasvotyöhön, onnistunut vuorovaikutus kun voi parantaa sitoutumista mielenterveyshäiriön hoitoon.

Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan sisäisen kokemuksen ja käyttäytymisen tapoja, jotka poikkeavat merkittävästi ympäröivän kulttuurin odotuksista. Psykiatriassa persoonallisuushäiriö määritellään sosiaalisten normien ja odotusten mukaan, ja persoonallisuushäiriön diagnosoiminen sisältääkin oletuksen sosiaalisesta poikkeavuudesta. Tämän vuoksi se väistämättä stigmatisoi eli leimaa potilasta.

Stigman käsite on peräisin vuorovaikutuksen sosiologian uranuurtajalta Erving Goffmanilta. Goffmanin mukaan stigma on ihmiseen liitettävä sosiaalinen leima, joka tekee stigmatisoidusta henkilöstä muiden yhteisön jäsenten silmissä tavallisesta poikkeavan ja vähempiarvoisen.

Vaikka mielenterveyden häiriöt eivät enää ole yhtä leimaavia kuin aiemmin, etenkin persoonallisuushäiriön  diagnosoinnissa on perusteltua tarkastella psykiatrisen vuorovaikutuksen käytäntöjä. 

Stigmatisoivuuden takia persoonallisuushäiriön diagnosoiminen on saanut osakseen kritiikkiä. Toimivia käytäntöjä stigman vähentämiseksi onkin tärkeä pohtia myös potilaan hoitoon sitoutumisen kannalta.

Kasvotyö potilasta kunnioittavana vuorovaikutuksena

Tässä kirjoituksessa tarkastelen persoonallisuushäiriödiagnoosin antamista niin ikään Goffmanilta peräisin olevan kasvotyön käsitteen avulla. Kirjoitus perustuu tutkimukseen, joka on osa akatemiaprofessori Anssi Peräkylän tutkimushanketta. Saman hankkeen tuloksista kertoo myös aiemmin Ilmiössä julkaistu Maarit Lehtisen artikkeli.

Kasvotyöllä tarkoitetaan vuorovaikutuskumppanin positiivisen minäkuvan ylläpitämistä.  Se viittaa tapaan, jolla ihmiset ottavat toisensa huomioon läheisessä vuorovaikutustilanteessa. Kasvotyö tarkoittaa toisen henkilön sosiaalista asemaa ja tämän persoonaa tai "kasvoja" kunnioittavaa vuorovaikutusta.

Toisen ihmisen arvostavaan kohteluun pyrkivä kasvotyö voi Goffmanin jaottelun mukaan ilmetä kasvoja uhkaavan sisällön välttelynä tai korjaamisena.

Välttelevällä kasvotyöllä pyritään välttelemään kasvoja uhkaavia tai sosiaalisesti loukkaavina pidettäviä eleitä ja ilmaisuja. Korjaavalla kasvotyöllä puolestaan tarkoitetaan jo tapahtuneen, loukkaavaksi tai kasvoja uhjaavaksi tulkittavan eleen tai ilmaisun korjaamista.

Tutkimuksessa tarkasteltiin tapoja, joilla psykiatrit esittelevät persoonallisuushäiriödiagnoosin mahdollisuuden potilaalle ja miten arviointijakson päätteeksi kertoivat potilaalle tämän saamasta diagnoosista. Tutkimus kohdistui myös diagnoosin ennakointiin, jota tekivät prosessin aikana myös psykologit tai psykiatriset sairaanhoitajat.

Tutkimusaineisto koostui videonauhoituksista, joissa kuvattiin viiden persoonallisuushäiriödiagnoosin saavan potilaan diagnostiselta arviointijaksolta. Näistä arviointijaksoista löytyi molempia Goffmanin kuvaamia kasvotyön tapoja, välttelevää ja korjaavaa.

Välttelevä ja korjaava kasvotyö psykiatrisessa työssä

Arviointijakson alussa psykiatrit eivät ottaneet persoonallisuushäiriötä suoraan puheeksi, vaan viittasivat mahdolliseen diagnoosiin muun puheenaiheen yhteydessä. Tämä voidaan nähdä Goffmanin kuvaamana välttelevänä kasvotyönä, joka pyrkii välttelemään kasvoja uhkaavien ilmaisujen esittämistä suoraan vuorovaikutustilanteessa.

Oheisessa aineistokatkelmassa psykiatri viittaa persoonallisuushäiriön mahdollisuuteen potilaan alkoholin käytöstä puhumisen yhteydessä. Vastaanotolle osallistuivat myös potilaan äiti sekä psykiatrinen sairaanhoitaja.

Psykiatri vaihtaa aihetta alkoholista persoonallisuushäiriöön ja takaisin alkoholiin. Näissä siirtymissä psykiatri ei ilmaise siirtyvänsä aiheesta toiseen, vaan mainitsee diagnoosin ja sen hoidon ikään kuin ohimennen alkoholista puhumisen yhteydessä. Hän ei siten tarjoa potilaalle mahdollisuutta kommentoida tämän saamaa persoonallisuushäiriödiagnoosia:

Psykiatri: Oot aikuinen ja itse toivot vetää

Äiti: Mhhh

Psykiatri: rajat juomiseen, ja siitä me

Potilas: Mm

Psykiatri: lähetään, että sen itse sun oma motivaatio on, tässä mielenterveystalon sivussa on myös, siihen epävakauteen liittyvää tietoa, kun avaat sen aikuisosuus (oppaat) et tämä, sinulla on impulsiivinen häiriötyyppi joka on myös epävakautta, ja se epävakaus on nimenomaan että

Potilas: mm

Psykiatri: impulsiivisesti toimitaan, ja siihen on paljon hoitomuotoja miten sinä opit

Potilas: m

Psykiatri: hallitsemaan sinun tunteet, miten tietoisesti pystyt pysäyttämään ennen kun toimit meillä on deekootee, ohjelmat täällä ja sellaista mihin pääset, mutta ensisijaisesti on todella myös, et se alkoholi vähentää

Äiti: mm

Psykiatri: ja sen takia mä laitoin sulle nyt

Upottaessaan diagnoosin alkoholista puhumiseen psykiatri välttelee persoonallisuushäiriödiagnoosin mainitsemista. Goffmanin käsittein tällainen toiminta edustaa välttelevää kasvotyötä. Psykiatri voi käyttää välttelevää strategiaa myös arviointijakson päätteeksi kertoessaan diagnoosin potilaalle. Näissä tapauksissa diagnoosia on käsitelty jo aiemmin psykiatrisen sairaanhoitajaan tai psykologin kanssa.

Psykiatri voi kuitenkin ottaa persoonallisuushäiriön puheeksi myös arviointijakson lopussa, jolloin psykiatrit käyttivät aineistossamme Goffmanin kuvaamaa toista kasvotyön strategiaa, korjaamista. Seuraavassa esimerkissä psykiatri pahoittelee persoonallisuushäiriödiagnoosin antamista potilaalle. Psykiatrian sanavalinta "joudun" esittää diagnoosin potilaalle huonona uutisena:

Psykiatri: Mä joudun laittaa sinne, tämmönen ku muu persoonallisuushäiriö diagnoosiks, mitä mä täs nyt kuvasin sulle

Pahoittelu ja vaihtoehtoisen toiminnan puute ilmentävät kasvotyön korjaavaa puolta. Annettuaan stigmatisoivana pidettävän persoonallisuushäiriödiagnoosin psykiatri pyrkii korjaamaan diagnoosiin liittyviä negatiivisia puolia korostamalla, ettei hänellä ole muuta vaihtoehtoa kuin toimia niin.

Onnistunut kasvotyö voi kannustaa potilasta sitoutumaan hoitoon

Korjaavasta kasvotyöstä huolimatta potilaat voivat osoittaa erimielisyyttä ja vastustaa diagnoosia. Seuraavassa esimerkissä psykiatri perustelee diagnoosia potilaan omiin toimintatapoihin viitaten, mutta samalla potilas väittää suoraan vastaan toteamalla, ettei hän itse "kyl tollee sanois". Tällainen diagnoosiin liittyvä vastarinta saattaa vaikeuttaa hoitoon sitoutumista:

Psykiatri: Et et vakavat ja vaikeat asiat sä mieluummin haluut unohtaa, ja helpompi nähdä toisessa se ongelma ku itessää

Potilas: No em mä kyl tollee sanois

Psykiatri: Mhmm, okei

Mahdollisen hoitoon sitoutumiseen kohdistuvan vastarinnan takia diagnostisen prosessin aikana tapahtuva diagnoosin ennakointi on tärkeää. Seuraavassa esimerkissä psykiatrinen sairaanhoitaja ennakoi persoonallisuushäiriödiagnoosia käyttäen korjaavan kasvotyön strategioita. Sairaanhoitaja esimerkiksi esittää potilaan oireista kärsivänä yksilönä, jossa persoonallisuushäiriö tai persoonallisuuden piirteet ovat "jostain syystä" kehittyneet ajan kanssa:

Hoitaja: Et enemmän jotenki tulee tosiaan se vaikutelma, että se ongelma on siellä persoonapuolella ja

Potilas: Joo

Hoitaja: jostain syystä sinuun on kehittynny

ajan kanssa semmosia epävakaita piirteitä

Potilas: mm

Hoitaja: mistä johtuu ne äkilliset mielialanvaihtelut, ja epämääränen ahdistus, tunteet menee ja

Potilas: joo

Hoitaja: tulee ja kärsimättömyys ja impulsiivisuus, mitä sä oot tuonu täs

Potilas: joo

Hoitaja: esille että nää on hyvin tyypillisii oireita liittyen siihen

Potilas: joo

Vaikka sairaanhoitaja ottaa diagnoosin avoimesti puheeksi, potilas ei osoita vastarintaa. Tämä saattaa johtua siitä, että kyseessä ei ole lääkärin antama autorisoitu, virallinen diagnoosi. Sairaanhoitajan korjaavassa tavassa puhua diagnoosista on kuitenkin piirteitä, jotka voisivat olla toimivia myös psykiatrin työssä.

Toisin kuin psykiatrien antamissa diagnooseissa, sairaanhoitaja ei pohjustanut diagnoosia huonoina uutisina, vaan osoitti empatiaa potilasta kohtaan.

Sairaanhoitajan tapa puhua diagnoosista voisi toimia esimerkkinä hyvästä käytännöstä diagnoosin kertomisesta myös psykiatreille. Vaikka potilaat eivät aina kommentoisikaan diagnoosia,  tilan antaminen potilaan mahdollisille pohdinnoille edistää potilaan osallistumista ja siten mahdollisesti myös sitoutumista hoitoonsa.

Useammasta tapaamisesta koostuvissa diagnostisissa arviointijaksoissa tällainen on mahdollista sairaanhoitajan tai psykologin tekemän diagnoosia ennakoivan työn ansiosta.

Diagnoosin kertomisessa korjaavan kasvotyön keinoista parhaiten näyttäisi toimivan potilasta kohtaan osoitettu empatia, jossa ammattilainen ei korosta stigmaa, vaan tuo esiin oireiden kehittymisen potilaan elämänkokemusten myötä.

***

Tutkimus on hyväksytty julkaistavaksi tieteellisessä aikakauslehdessä Research on Language and Social Interaction. Lukemisen helpottamiseksi tässä julkaisussa haastatteluesimerkkien tarkentavat keskusteluanalyyttiset litterointimerkit ja muotoilut on jätetty pois.

Kuvat: bannerikuva Ina Hoekstra / Pixabay, muut kuvat järjestyksessä Ksenia Chernaya, Karolina Grabowska, Kamran Gholami ja Steve Johnson / Pexels. 

 

Kirjallisuus

APA (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Association.

Goffman, E. (1955). On Face-Work: An Analysis of Ritual Elements in Social Interaction. Psychiatry, 18, 213–231.

Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Simon & Schuster.

Proctor, G. (2007). Disordered boundaries? A critique of ”Borderline Personality Disorder”. In H. Spandler & S. Warner (Eds.) Beyond Fear and Control: working with young people who self-harm. PCCS Books (pp. 105–120).

Voutilainen & Peräkylä (2023). Anticipation and delivery of a personality disorder diagnosis in psychiatry. Research on Language and Social Interaction.