”Onks se aina siel peruspersoonas?” Neuvotteluja persoonallisuuspiirteiden yleistettävyydestä psykiatrisissa haastatteluissa

 

Psykiatrisessa hoidossa arvioidaan potilaiden persoonallisuutta mahdollisen persoonallisuushäiriön varalta. Mutta mitä häiriintynyt persoonallisuus tarkoittaa ja miten sen määrittely käytännössä tapahtuu? Persoonallisuuspiirteiden arvioinnissa kohdataan tilanteita, joissa potilaiden kuvaukset eivät noudata odotettua yksilökeskeistä lähestymistapaa, vaan potilaat selittävät toimintaansa persoonallisuuden sijaan sosiaalisten suhteiden ja ympäristötekijöiden seurauksena.

 

Mielenterveyden häiriöt ja niiden vaatima lisääntynyt hoidon tarve ovat nykyään tuttu aihe mediassa. Poliittisella tasolla pohditaan hoitojärjestelmän toimivuutta ja korostetaan nopeaan hoitoon pääsyn tärkeyttä. Yhä useammalla on  myös omakohtaisia kokemuksia psykiatriseen hoitoon hakeutumisesta. Samalla kun niin poliitikot, alan ammattilaiset kuin julkinen mediakin pohtivat psykiatrisen ja terapeuttisen hoidon saavutettavuutta, on tärkeää käydä julkista keskustelua myös nykyisen psykiatrisen hoidon taustalla vaikuttavista ajatuksista ja esimerkiksi käytettyjen diagnoosien merkityksistä.

Psykiatrisen hoidon alussa potilasta haastatellaan ja pyydetään usein täyttämään erilaisia kyselylomakkeita. Tämän tarkoituksena on saada käsitys potilaan oireista ja pyrkiä luokittelemaan ne valmiiksi määriteltyihin kategorioihin, eli asettaa diagnoosi tai diagnoosit. Samalla potilaan henkilökohtainen tarina jäsentyy psykiatristen oireiden kielelle. Diagnoosit ohjaavat hoitohenkilökunnan näkemystä potilaalle soveltuvasta hoidosta. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että psykiatriset diagnoosit ovat sopimuksenvarainen järjestelmä, joka kuvaa sitä mitä kulloinkin pidetään yhteiskunnassa normaalina ja poikkeavana.

Psykiatriset diagnoosit ovat sopimuksenvarainen järjestelmä, joka kuvaa sitä mitä kulloinkin pidetään yhteiskunnassa normaalina ja poikkeavana.

Lotta Hautamäki tuokin kirjoituksessaan esiin, kuinka sekä tautiluokitus itsessään että diagnoosin asettaminen käytännössä ovat monin tavoin yhteiskunnallisia ilmiöitä. Hän käsittelee sitä epävarmuutta, joka käytännön psykiatrisessa hoitotyössä joudutaan kohtaamaan yhtenäisestä tautiluokituksesta ja diagnostisista kyselyistä huolimatta.

Jo 1980-luvulla sosiaalipsykologi Elliot Mishler toi esiin, kuinka lääketieteessä potilaan ja lääkärin lähtökohdat keskusteluun voivat poiketa toisistaan. Lääkärin lähestymistapaa hän kutsuu lääketieteen ääneksi: biolääketieteellinen malli luo vuorovaikutukselle kehikon, jonka kautta potilaan kertomusta tulkitaan. Potilas taas kertoo tilanteesta eletyn elämän äänellä. Hän sitoo kertomansa elämäntilanteeseensa ja sosiaalisiin suhteisiinsa. Mishlerin huomiot ovat yhä ajankohtaisia. Erityisen kiinnostavaa on tutkia miten nämä erilaiset lähestymistavat ilmenevät käytännön vuorovaikutuksen tasolla.

Persoonallisuushäiriöiden arviointi käytännössä

Väitöskirjatutkimuksessani tarkastelen psykiatristen sairaanhoitajien tekemiä haastatteluita, joissa kartoitetaan potilaiden persoonallisuushäiriöitä. Hyödynnän tutkimuksessani keskustelunanalyysia ja diskursiivista psykologiaa. Keskustelunanalyysi on menetelmä, jossa tutkitaan tarkasti keskustelijoiden vuoro vuorolta etenevän keskustelun kulkua. Diskursiivisessa psykologiassa huomio taas kiinnitetään siihen, kuinka osallistujat rakentavat kuvauksia psykologista ilmiöistä vuorovaikutustilanteesta riippuen. Nämä menetelmät auttavat tekemään näkyväksi keskustelutilanteeseen liittyviä ilmiöitä. Videokuvatut haastattelut tapahtuivat osana useamman kerran arviointijaksoa psykiatrian poliklinikalla. Persoonallisuushäiriöhaastattelut olivat vain osa potilaiden tilanteen kokonaisvaltaisempaa arviota.

Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan yksilön persoonan pitkäkestoisia, jäykkiä ja epäadaptiivisia piirteitä, jotka poikkeavat kulttuurisista odotuksista. Reaktiot ovat siis epätarkoituksenmukaisia potilaan elämässä ja sosiaalisessa ympäristössä. Tämä voi käytännössä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että potilas välttelee jatkuvasti sosiaalista kanssakäymistä estyneisyyden vuoksi tai reagoi stressiin itsetuhoisella käytöksellä tunteidensäätelyongelmista johtuen. Persoonallisuushäiriöpiirteiden nähdään olevan yksilön sisäisiä ajattelu- ja toimintamalleja, joiden olemassaolo voidaan löytää oireita kartoittavan haastattelun ja/tai kyselyiden avulla. Tähän käytetään useimmiten SCID-II-haastattelua (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders), joka koostuu sekä avoimista että suljetuista persoonallisuuspiirteitä kartoittavista kysymyksistä (esimerkiksi: ”Flirttailetteko paljon?” ja ”Pelkäättekö kokeilla uusia asioita?”). Haastattelusta on olemassa myös itsearviointilomake, jota tutkimassani yksikössä käytettiin usein pohjustamaan itse haastattelua.

Oheinen näyte on lyhyt esimerkki haastattelun kulusta. Psykiatrinen sairaanhoitaja toistaa potilaan kyselylomakkeeseen antaman vastauksen, luoden odotuksen potilaalle tarjota lisää tietoa aiheesta. Tässä haastattelija ja potilas orientoituvat aiheeseen keskenään samalla tavalla. (Lukemisen helpottamiseksi keskustelunanalyyttiset litterointimerkit on jätetty pois esimerkeistä.)

 

Sairaanhoitaja:  No sitte ku läheine ihmissuhde päättyy

tuntuu et pitää välittömästi löytää

joku muu huolehtimaan tilalle

Potilas:         No mull_o joo sellane et mä en just siit

yksin jäämisest tykkää ni mä oon

Sairaanhoitaja:  Joo

Potilas:         Etin niinku korvaajan

Sairaanhoitaja:  Elikkä onks se niinku tavallaan just se

että kunhan sun ei tarvi olla yksin

Potilas:         Kyllä

Sairaanhoitaja:  Vai etiksä niiku hoivaajaa

tukea antavan suhteen elikkä just

Potilas:         No varmaan just se et

mun ei tarvi olla yksin

Sairaanhoitaja:  Yksin et se on se motivaatio joo

 

Esimerkissä potilas vahvistaa vastauksensa selittäen, ettei pidä yksin jäämisestä, minkä vuoksi etsii korvaajan suhteen päättyessä. Potilas käsittelee tätä ilmiötä persoonalleen ominaisena piirteenä aloittaessaan vastausvuoronsa ilmaisulla ”no mull_o joo sellane”. Osanottajilla on hyvä yhteisymmärrys käsiteltävästä aiheesta: molemmat orientoituvat ilmiöön potilaan sisäisenä ominaisuutena ja yleistävät piirteen kattamaan potilaan tapaa toimia ihmissuhteissa.

Molemmat orientoituvat ilmiöön potilaan sisäisenä ominaisuutena ja yleistävät piirteen kattamaan potilaan tapaa toimia ihmissuhteissa.

Käytöksen selittämisen monitahoisuus

Pienessä kymmenen SCID-II-haastattelun aineistossani tuli kuitenkin toistuvasti vastaan tilanteita, joissa hoitajan edustaman psykiatrisen instituution ja potilaan näkökulman välillä ilmeni eroavaisuuksia. Seuraava esimerkki havainnollistaa tällaista tilannetta. Sairaanhoitaja ja potilas käsittelevät pakko-oireisuuteen liittyvää osiota. Potilas on vastannut itsearviointikyselyssä myöntävästi kysymykseen siitä, ovatko muut ihmiset kutsuneet häntä itsepäiseksi ja jäykäksi.

 

Sairaanhoitaja:  Mut sit sä oot laittanu et sulle o

et sä oot itsepäine ja jäykkä

Potilas:         Kyllä mä oon sitäki varsinki sitte suuttuessani

ni mä oon hyvin itsepäinen

Sairaanhoitaja:  Joo-o mites noin muuten ooksä

sellanen jäykkä ja sellanen

Potilas:         mmm

Sairaanhoitaja:  jäärä niiku tolleen noin

Potilas:         Riippuu tilanteesta ja siitä et

Sairaanhoitaja:  mm-m

Potilas:         mikä mikä on kyseessä et ammatillisesti mä en oo

kauheen öö jäykkä asiakkaitani kohtaan

Sairaanhoitaja:  Joo-o

Potilas:         asiakkaitamme mutta

Sairaanhoitaja:  Nii

Potilas:         Sitte jotaki kollegaa kohtaan joka hyökkää niiku

vahvasti et hän on tätä mieltä et nyt tämä pitäis hoitaa näin niin ei mä oon sit hyvin itsepäinen ja jäykkä mut se nyt taas on enemmän mielipide

Sairaanhoitaja:  No onks sellasta et muut olis jotenki sanonu

et sä oot niin jäykkä ja itsepäinen että

Potilas:         O lapset

Sairaanhoitaja:  Lapset on sanonu

Potilas:         hehehe omat lapset

Sairaanhoitaja:  Onks muut aikuiset

 

Potilaan elävöittäessä vastaustaan käy ilmeiseksi, että se onkin hiukan monimutkaisempi kuin pelkkä kyselylomakkeeseen merkitty ”kyllä”. Potilas tunnistaa olevansa hyvin itsepäinen erityisesti suuttuessaan ­ – vastaus on siis sidottu tiettyyn mielentilaan. Sairaanhoitaja yrittää uudelleen saada yleisen tason kuvauksen potilaan piirteestä (”mites noin muuten ooksä sellanen jäykkä ja sellanen jäärä niiku tolleen noin”). Potilas kuitenkin painottaa yhä tilannekohtaista vaihtelua (”riippuu tilanteesta”). Hän selittää, kuinka itsepäisyys riippuu sosiaalisesta kontekstista. Kertomuksessa nousee esiin erilainen käytös suhteessa asiakkaisiin ja kollegoihin. Jälkimmäistenkään kanssa potilas ei näytä lopulta olevan halukas kutsumaan itseään jäykäksi, vaan hän painottaa näkemyseroja ihmisten välillä.

Ei siis olekaan enää aivan selvää, että potilaan vastaus todella on myönteinen. Sairaanhoitaja yrittää edelleen selventää vastausta palaten alkuperäiseen kysymysmuotoiluun, kysyen miten muut ihmiset näkevät potilaan. Potilaan mukaan hänen lapsensa ovat kutsuneet häntä jäykäksi, mutta tämä ei näytä edelleenkään olevan aivan tyydyttävä vastaus, sillä hoitaja hakee vielä aikuisten näkökulmaa. Esimerkistä voimme havaita sairaanhoitajan hankaluuden johtopäätöksen tekemiseen. Kenen näkökulma on riittävän pätevä, ja missä tilanteessa ominaisuus nähdään riittävän laaja-alaisena kuvaamaan ihmistä kokonaisvaltaisesti?

Arviointityön haastavuus

Psykiatrisessa yksilökeskeisessä arviointitavassa on siis omat haasteensa. Miten sovittaa potilaan kuvaukset elämänpiirin ja sosiaalisten suhteiden vaikutuksesta psykiatriselle kielelle, joka keskittyy yksilön sisäisiin ominaisuuksiin? Omassa aineistossani potilaat viittaavat usein sosiaalisten suhteiden vaikutukseen niissä tapauksissa, kun eivät näe omaa persoonallisuuttaan toimintansa ensisijaisena selittäjänä. Potilaat saattavat myös nähdä hetkelliset mielentilat vaikuttavina tekijöinä: kuten edellinen esimerkki osoittaa, potilaan mukaan jokin reagointitapa saattaa liittyä tietynlaiseen mielentilaan tai tiettyyn tilanteeseen, eikä näin ole yleistettävissä. Potilaat eivät välttämättä myöskään koe persoonallisuutensa pysyneen samana läpi aikuisuuden, toisin kuin SCID-II:ssa lähtökohtaisesti oletetaan, vaan tuovat esiin muutoksia ajan ja elämänkokemusten myötä. Tavallinen ilmiö haastatteluissa onkin potilaan tekemä siirtymä abstraktin tason kysymyksestä kohti tilannekohtaisempaa vastausta.

Psykiatristen sairaanhoitajien tehtäväksi haastatteluissa jää yleistettävien piirteiden hakeminen potilaiden vastauksista. Tämä tapahtuu potilaan sisäisten piirteiden ja ulkoisten vaikutusten välistä suhdetta arvioimalla. Persoonallisuushäiriö-diagnoosi vaatii sitä, että ongelmallinen käytös heijastaa potilaan sisäisestä ominaisuutta, joka ilmentyy toistuvasti erilaisissa suhteissa. Potilaiden kuvatessa elämänsä tilanteita ja suhteita kirjavasti, ei tämä tehtävä ole ammattilaisille aina aivan yksinkertainen.

Tavallinen ilmiö haastatteluissa onkin potilaan tekemä siirtymä abstraktin tason kysymyksestä kohti tilannekohtaisempaa vastausta.

Vaihtoehtoja nykyiselle mallille

Voidaan pohtia, onko nykyinen yksilön oireisiin keskittyvä jäsennys riittävä sopivan hoidon takaamiseksi. Oirelistauksilla ja persoonallisuuspiirteiden kartoituksella saadaan varmasti tietoa yksilölle tyypillisestä oirehdinnasta. Toisaalta psykiatrian piirissä on kyllä tietoa ympäristötekijöiden vaikutuksesta yksilölle; tulisiko tämä puoli olla enemmän edustettuna potilaan tapausta jäsennettäessä? Hukkuuko matkalla jotain tärkeää, kun eletyn elämän ääni muunnetaan psykiatrian kielelle ja erilaisiin elämäntilanteisiin sidotut kuvaukset muunnetaan kohti yleistettävämpää tasoa?

Joidenkin tutkijoiden mukaan oirelistat oikeastaan vaikeuttavat potilaan reaktioiden arviointia erottaessaan oireet siitä ympäristöstä, jossa ne esiintyvät. Kun potilas vastaa myöntävästi persoonallisuushäiriökyselyn kysymyksiin, vastausten oletetaan viittaavan siihen, että potilaalla on epätarkoituksenmukaisia käyttäytymis- ja reagointitapoja. Kysely tai haastattelu eivät kuitenkaan rakenna laajempaa ymmärrystä käyttäytymisen dynamiikasta: miksi potilas toimii niin kuin toimii, kenen seurassa ja missä tilanteissa? Mikä on muiden ihmisten osuus potilaan käytöksen selittämisessä?

Vaihtoehdoksi nykyiselle mallille on tarjottu yksilökohtaista tapausjäsennystä. Esimerkiksi hollantilainen psykologi Stijn Vanheule on käsitellyt aihetta kirjassaan Psychiatric diagnosis revisited from DSM to clinical case formulation. Ideana on tuottaa potilaan tilanteesta jäsennys, joka kuvaa miten sosiaalisen suhteet ja elämän konteksti kytkeytyvät potilaan oirehdintaan. Lähtökohtana on siis kuvata enemmän potilaslähtöisesti yksilön tilannetta kuin sovittaa potilaan kokemus diagnostisiin kategorioihin.

Eurooppalainen psykiatrinen luokitus nojaa virallisesti WHO:n julkaisemaan ICD-tautiluokitusjärjestelmään (vaikka käytännön työssä käytetäänkin paljon yhdysvaltalaisen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmä DSM:n mukaisia työkaluja, kuten SCID-haastatteluita). On kiinnostavaa, että uudessa, vuonna 2018 julkaistussa mutta toistaiseksi Suomessa vielä käyttöönottoa odottavassa ICD-11:ssa persoonallisuushäiriöiden luokassa on tapahtunut suuri muutos. Uudessa versiossa persoonallisuuden piirteitä ei enää nähdä kategorisina vaan jatkumona, jonka ääripäät voivat olla ongelmallisia. Mallissa tarkastellaan häiriöitä potilaan minuudessa ja vuorovaikutuksessa. Olennaista on piirteiden laskemisen sijaan laaja-alainen persoonallisuuden toimivuuden arviointi. Tällä on pyritty ratkomaan aiempaan malliin liittyviä ongelmia. ICD-II:n varsinaisesta käyttöönotosta ei ole vielä tietoa; sen kääntäminen ja henkilökunnan kouluttaminen tulevat viemään aikaa.  Tässä muutoskohdassa olisi myös tärkeää toteuttaa laadullista tutkimusta käytännön vuorovaikutuksesta diagnosointiprosessin kuluessa: Millaisten haastattelujen kautta käsitys potilaan persoonallisuudesta rakennetaan uuden mallin mukaan toimiessa? Olisi hienoa, mikäli jatkossa persoonallisuuden kontekstisidonnaisuus tulisi selkeämmin osaksi psykiatrista jäsennystä.

 

***

 

Kuvat järjestyksessä: bannerikuva Alex Green, muut kuvat järjestyksessä Andrea Piacquadio ja Tara Winstead, kaikki Pexels.