Miksi emme tiedä, mistä mielenterveyshäiriöt johtuvat?

Psykiatrian diagnostiikan ja tautiluokituksen lähihistoria antaa vastauksen otsikon kysymykseen. Tiedeyhteisön konsensukseen perustuvan tautiluokituksen tarkastelu tuo esiin sen, miten lääketieteelliset ja biologisetkin ilmiöt ovat monin tavoin yhteiskunnallisia ja miten luokitus itsessään on hidastanut ihmismielen toiminnan perustutkimusta.

Ilmiön mielenterveys-teemaisen juttusarjan aikaisemmissa kirjoituksissa on käsitelty sitä, miten mielenterveyshäiriöt ovat monella tapaa paitsi yksilöllisiä myös yhteiskunnallisia ongelmia ja historiallisesti muuttuvia ilmiöitä. Sanna Rikalan kirjoituksessa nuorten työkyvyttömyyden ja masennuksen yhteiskunnallisista yhteyksistä tulee erinomaisesti esille se, miten yhteiskunnalliset olosuhteet ja toiminnan mahdollisuudet vaikuttavat mielenterveyteen. Annastiina Mäkilän kirjoitus masennuksen kulttuurihistoriasta puolestaan osoittaa sen, miten mielenterveyshäiriöiden diagnostiikan ja määrittelyn muutokset vaikuttavat asiantuntija- ja arkipuheessa.

Molemmat näkökulmat korostavat, miten lääketieteellisen ja käyttäytymistieteellisen näkökulman ohella on tärkeää ymmärtää mielenterveyshäiriöitä myös sosiaalisina, yhteiskunnallisesti ja kulttuurisesti muokkautuvina ja historiallisesti muuttuvina asioina. Tässä kirjoituksessa otan tieteen- ja teknologiantutkimuksellisen näkökulman mielenterveyden teemoihin. Käyn läpi psykiatrisen tautiluokituksen lähihistoriaa ja tuon samalla esiin, miten tautiluokitus itsessään, diagnoosin tekeminen käytännön kliinisessä työssä ja tieteellinen tutkimus mielenterveyshäiriöiden syistä ovat kaikki monin tavoin yhteiskunnallisia ilmiöitä.

Lähtökohta: psykiatrinen diagnostiikka käytännössä

Mielenterveyshäiriöiden kanssa tavalla tai toisella tekemisissä oleville psykiatrisen diagnoosin tekemisen tilanne on tuttu. Lääkäri ja potilas, toisinaan myös potilaan läheiset, keskustelevat vastaanottohuoneessa sairaalassa, psykiatrian poliklinikalla tai terveyskeskuksessa. Vastaanotolla potilas kertoo omista oireistaan vapaasti ja täyttää erilaisia oireita kartoittavia kyselylomakkeita, ja lääkäri haastattelee häntä tietyn kaavan mukaan. Näiden menetelmien tarkoituksena on sanoittaa epämääräisenä näyttäytyviä tunne-elämän ja käyttäytymisen oireita yksilölle, tiivistää hänen kokemiensa oireiden kirjo ja yhdistää nämä oireet johonkin tiettyyn mielenterveyshäiriöön.

Yhtenäistetyt kyselyt ja haastattelut ovat olennainen osa nykypsykiatriaa, jossa mielenterveyshäiriöiden määrittely ja luokittelu perustuu tautiluokituskäsikirjoissa kuvattuihin oirelistauksiin. Esimerkiksi masennusdiagnoosi tehdään, jos potilaan havaitaan kärsineen vähintään neljästä listatuista masennuksen oireesta yhtäjaksoisesti pidempään kuin kaksi viikkoa.

Tautiluokituksissa luetellut masennuksen oireet ovat kuitenkin hyvin yleisiä: vähentyneistä voimavaroista ja itsesyytöksistä keskittymisvaikeuksiin ja unettomuuteen. Pelkän oirelistauksen avulla on käytännön hoitotyössä vaikeaa erottaa normaalielämään kuuluvat tuntemukset mielenterveyshäiriön oireista.

Yhtenäistetty tautiluokitus törmää elävän elämän moninaisuuteen, ja esimerkiksi masennuksen oireita mittaavat kyselyt eivät tavoita yksittäisen ihmisen koko elämän kokonaisuutta, jossa masennuksen kannalta merkityksellisiä ovat myös sellaiset asiat kuin elämänhistoria ja sosiaaliset suhteet tai työelämän vaatimukset. Kuten Sanna Rikala kirjoituksessaan hyvin kouriintuntuvasti tuo esille, masennus on myös sosiaalista kipua suhteessa yksilön ympäristöön.

Toisaalta masennuksen tautiluokitus sivuuttaa myös ihmisen biologisen yksilöllisyyden eli sen, miten perimä, hormonit, hermoston ja suoliston toiminta tai stressinsietokyky vaikuttavat oireisiin. Yhtenäistetystä tautiluokituksesta ja diagnostisista kyselyistä huolimatta psykiatrisessa hoitotyössä joudutaan elämään tämän epävarmuuden kanssa ja soveltamaan kliinisen kokemuksen kautta saatua tietoa sen selättämisessä.

Tautiluokitus ja psykiatrisen ajattelun muutokset

Näkemys siitä, että lääkärin kliininen kokemus ja näkemys eivät tuota luotettavia ja objektiivisesti mitattavia diagnooseja, oli syy kehitellä nykyisenkaltainen tautiluokitusjärjestelmä. Psykiatriassa tällä hetkellä käytetty tautiluokitusjärjestelmä on saanut alkunsa Yhdysvalloissa, jossa vuonna 1980 julkaistiin noin kymmenen vuotta American Psychiatric Associationin työryhmissä kehitelty uusi versio tautiluokituskäsikirjasta: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders III. Tätä edeltävät tautiluokituskäsikirjan versiot I ja II olivat löyhästi psykoanalyyttiseen teoriaan perustuvia lyhyitä ja yleisiä tapauskertomuksia ja kuvauksia mielenterveyshäiriöistä.

DSM-III taas oli uudenlainen tapa luokitella mielenterveyshäiriöt, sillä se perustui lääkärien kirjaamien tapauskertomusten asemesta tietyn mielenterveyshäiriön oireiden mahdollisimman tarkkaan kuvaamiseen ja oireiden listaamiseen helppokäyttöisiksi tarkistuslistoiksi. Uuden tautiluokituksen tarkoituksena oli paitsi mahdollistaa standardoitu psykiatrinen diagnostiikka hoitotyössä, myös helpottaa tutkimusten vertailtavuutta ja tilastollisia selvityksiä mielenterveyshäiriöiden esiintyvyydestä. Ajatuksena oli, että mielenterveyshäiriöt voitaisiin diagnosoida yhtä luotettavasti ja ongelmattomasti kuin vaikkapa luunmurtuma röntgenkuvasta. DSM-III oli siis myös pyrkimys kohentaa psykiatrian mainetta lääketieteen erikoisalana ja taata, ettei yksittäisen psykiatrin kliinisellä näkemyksellä enää olisi niin paljon painoa diagnostiikassa.

Monet yhteiskuntatieteilijät ovat kritisoineet tautiluokitusta siitä, että yhä useampia normaaliin elämään kuuluvia reaktioita tai tuntemuksia luokitellaan mielenterveyshäiriöiksi.

DSM-luokitukseen perustuva psykiatrinen ajattelu on levinnyt lähes maailmanlaajuisesti, ja luokitus on ollut Suomessakin pitkään psykiatrien käytössä yhdessä WHO:n ICD-tautiluokituksen kanssa. Samaan aikaan psykiatrinen ajattelu on levinnyt laajemmin osaksi yhteiskuntaa, kuten Annastiina Mäkilä tämän kirjoitussarjan ensimmäisessä osassa kirjoittaa. Toisinaan tästä kehityskulusta on syytetty juuri DSM-luokitukseen perustuvaa psykiatrista ajattelua. Monet yhteiskuntatieteilijät ovat kritisoineet tautiluokitusta siitä, että yhä useampia normaaliin elämään kuuluvia reaktioita tai tuntemuksia luokitellaan mielenterveyshäiriöiksi ja että psykiatrisen hoidon tarve laajenee turhaan.

Tautiluokitus siis vaikuttaa yhteiskuntaan. Mielenkiintoista on kuitenkin myös se, että psykiatrian tautiluokitus itsessään on yhteiskunnallisenkin keskustelun tuotos. Yhteiskunta siis vaikuttaa tautiluokitukseen.

Keskustelua tautiluokituksen ympärillä

Kun DSM-III -luokitusta kehiteltiin 1970-luvulla, pyrittiin luokitus rakentamaan sellaiseksi, ettei mielenterveyshäiriöiden syitä tarvitse pohtia, vaan olennaisinta on tunnistaa tietyt oireet yksilössä. Tällä pyrittiin paitsi yhtenäisempiin diagnooseihin, myös yhteisymmärrykseen mielenterveyshäiriöiden psykoanalyyttistä ja biologista selitysmallia puolustavien psykiatrien välillä. Yhdysvaltalaisen psykiatrian kentällä oli psyykenlääkkeiden kehityksen vanavedessä käyty jo 1950-luvulta saakka kiistaa siitä, pitäisikö mielenterveyshäiriöt ymmärtää ensisijaisesti biologisesti, ihmisorganismin aivokemiallisina ilmiöinä, vai psykologisesti, (lapsuuden) trauman tuottamina häiriötiloina käyttäytymisessä.

Luokituksen kehittelytyössä keskusteltiin myös tiedeyhteisöä laajemmin siitä, mitä häiriöitä luokitukseen pitäisi sisällyttää ja mitä jättää pois. Esimerkiksi Vietnamin sodan veteraanien asiaa ajavien yhdistysten lobbaus johti siihen, että trauman jälkeinen stressireaktio otettiin mukaan luokitukseen ja veteraanit pääsivät myös sodan tuottamien mielenterveysongelmiensa kanssa yhdysvaltalaisen sairausvakuutuksen piiriin. Myös homoseksuaalisuuden luokittelu mielenterveyshäiriöksi jäi historiaan juuri tässä vaiheessa. Homojen oikeuksien puolesta taistelleella kansalaisliikkeellä oli suuri vaikutus siihen että luokittelua muutettiin, mutta lopulta aiheesta äänestettiin psykiatrien kesken, kuten Jani Kaaro kirjoituksessaan tautiluokituksen laajenemisesta kuvailee.

Tautiluokituskäsikirjan viimeisimmän version, DSM-5 -luokituksen, kehittelytyössä 2000-luvulla psykiatrit keskustelivat laajemmin rajanvedosta normaalin ja patologisen välillä. Esimerkiksi keskusteluissa surureaktiosta pohdittiin, pitäisikö surureaktio liittää käsikirjaan ja kauanko pitäisi voida olla sairauslomalla työkyvyttömyyden vuoksi läheisen kuoleman jälkeen.

Psykiatrista tautiluokitusta ei siis ole rakennettu ihmisen biologiaan tai psyyken rakenteisiin liittyvän tieteellisen tiedon varaan, vaan se perustuu tiedeyhteisön konsensukseen ja myös laajempaan yhteiskunnalliseen keskusteluun esimerkiksi vähemmistöjen oikeuksista.

Tautiluokitusjärjestelmä ja tieteen edistyminen

Tiedeyhteisön sisällä nykyistä tautiluokitusjärjestelmää on kritisoitu etenkin siksi, että se haittaa monella tavalla perustutkimuksen tekemistä ihmisen aivojen, mielen ja ruumiin biologiasta tai mielenterveyshäiriöiden taustalla olevista sosiaalisista tekijöistä.

Tämä johtuu siitä, että tieteellisen tutkimuksen väestö, tutkimuspotilaat, valitaan aina tautiluokituskäsikirjassa määriteltyjen mielenterveyshäiriöiden perusteella. Tutkimusta tehdään siis esimerkiksi sellaisten potilaiden joukossa, joilla on vain puhtaita masennuksen oireita – ei samanaikaista alkoholiongelmaa, ahdistuneisuutta, pakko-oireita tai syömishäiriöitä. Tutkimuspotilas ei tämän vuoksi useinkaan vastaa sitä potilasta, jonka oireiden kirjon kanssa lääkärit työskentelevät käytännön hoitotyössä. Rahoittajat ja tieteelliset julkaisut vaativat tutkijoilta toistettavia ja aikaisempaa tietoa lisääviä tutkimustuloksia, joten DSM-luokituksessa pitäytyminen on tutkijoille väistämätöntä.

DSM-luokitus on siis tarjonnut tieteen tekemiseen yhtenäistetyn ja standardoidun tavan määritellä tietty mielenterveyshäiriö ja siten mahdollisuuden tutkimustulosten vertailuun ja tiedon kasautumiseen. Toisaalta tieteen tekemisen rakenteet perustuvat DSM-luokituksen tuottaman näennäisen objektiivisuuden ja yhtenäistettävyyden varaan. Tilanne on osin johtanut siihen, että tutkimus kiertää ikään kuin kehää tautiluokituksen ympärillä, eivätkä tutkijat pääse tarkastelemaan mielenterveyden oirehtimisen perusbiologiaa tai -psykologiaa luokituksen takana.

Tähän ongelmaan on reagoitu tiedeyhteisössä niin, että Yhdysvaltain suurin mielenterveystutkimuksen rahoittaja National Institute of Mental Health linjasi radikaalisti luopuvansa DSM-luokitukseen perustuvan tutkimuksen rahoittamisesta. Tutkimusrahoituksen miljardiluokan budjetti on käytetty tutkimukseen, jossa masennuksen tai muiden nykyisin tuntemiemme mielenterveyshäiriöiden asemesta on tutkittu ihmismielen toiminnan biologisia perusteita.

Biologisen ja sosiaalisen häilyvät rajat

Kun mielenterveyshäiriöistä puhutaan arjessa, hoitotyössä tai tieteessä, on taustalla pitkään vaikuttanut kahtiajako biologisen ja psykologisen lähestymistavan välillä. Tämä kahtiajako on vaikuttanut siihen, minkälaisten asioiden on teoretisoitu olevan mielenterveyshäiriöiden taustalla ja siihen, miten niitä tulisi hoitaa vaikuttamalla ihmisen mieleen psykoterapialla tai aivojen toimintaan lääkkeillä. Nykytiedon valossa tällainen kahtiajako yksinkertaistaa liikaa todellisuutta. Psykiatrian oppikirjoissa ja tautiluokituskäsikirjassakin kuvaillaan mielenterveyshäiriöitä dimensionaalisiksi eli samaan aikaan biologisiksi, psykologisiksi ja sosiaalisiksi ilmiöiksi.

Ihmismielen toiminta on monella tapaa sosiaalista myös biologisten prosessien tasolla. Esimerkiksi geenitutkimuksessa on alettu tarkastella yhä enemmän sitä, miten ihmisen ympäristö ruumiillistuu molekyylitasolla, eli miten sellaiset asiat kuin ympäristösaasteet, ravitsemus, hoiva tai elämänkokemukset vaikuttavat geenien toimintaan ja siten myös mielenterveyshäiriöiden ilmenemiseen. Neurotieteellisessä tutkimuksessa on myös ikään kuin vaihdettu fokusta aivoista laajemmin koko kehoon. Esimerkiksi ruoansulatuskanavan bakteerien ja aivojen yhteyttä (microbiota-gut-brain-axis) on tutkittu. Tiedetään, että tavalla tai toisella suolistobakteerien, hermoston ja kehon puolustusmekanismien keskinäisyhteys vaikuttaa myös aivojen toimintaan ja mielenterveyteen.

Vaikuttaisi siltä, että ihmismieli toimii keskinäisriippuvaisesti suhteessa koko kehoon ja ympäristöön, jossa tuo keho elää.

Kirja-arviossaan DSM-5 -luokituksesta kanadalaisfilosofi Ian Hacking tuo esiin, että tautiluokitus ei itse asiassa kuvasta mielenterveyshäiriöiden luonnollista todellisuutta. Tautiluokitus pyrkii kuvaamaan mielenterveyshäiriöitä samaan tapaan kuin Carl Linné 1800-luvun lopulla luokitteli eläin- ja kasvikuntaa puumaisiin, toisensa poissulkeviin kategorioihin. Tällä tavoin jäsennetty mielenterveyshäiriöiden luokittelu ei pysty täysin tavoittamaan sitä, miten mielenterveyshäiriöt tämänhetkisen tiedon perusteella luonnollisesti järjestyvät monimutkaisena keskinäisriippuvaisena kokonaisuutena erilaisia tekijöitä.

Kenties onkin niin, ettei ole mahdollista löytää yksiselitteistä syytä mielenterveyshäiriöille sen enempää ihmisen biologisista, psykologista kuin sosiaalisista tekijöistä. Vaikuttaisi siltä, että ihmismieli toimii keskinäisriippuvaisesti suhteessa koko kehoon ja ympäristöön, jossa tuo keho elää. Ympäristö tarkoittaa yhtä lailla esimerkiksi elämänkokemuksia, työelämää, hoivaa ja sosiaalisia suhteita kuin ravitsemusta, bakteereja, hengitysilmaa ja asuinympäristöä. Yhteiskunnalliset tilanteet ja olosuhteet vaikuttavat paitsi siihen, minkälaisia asioita tautiluokituksessa määritellään normaalista poikkeaviksi, myös siihen, miten ihmismieli osana kehoa toimii.

***

Tämä kirjoitus on Ilmiön mielenterveys-teemaisen juttusarjan kolmas osa. Aiemmat osat ovat:

Kun mielenterveys rakoilee - näkymiä opintojen ja työelämän ulkopuolelta

Masennuksen moninainen lähihistoria

Kuvat (järjestyksessä): Kilian Baumann, Levi Saunders & Rob Bye for Unsplash