Mielenterveyskuntoutuksen ihanteet käytännössä

Mielenterveyskuntoutuksessa halutaan nykyään lisätä kuntoutujan osallisuutta ja tehdä päätöksiä yhdessä. Kuinka se käytännössä tapahtuu? Vuorovaikutuksen tutkijat Melisa Stevanovic ja Taina Valkeapää havaitsivat, että vuorovaikutuskumppanin osallistaminen voi myös toimia alkuperäisiä tavoitteita vastaan.

Tämän jutun voit myös kuunnella (kesto 15:26).

Osallisuuden lisääminen on tällä hetkellä yhteiskuntapolitiikan suurimpia trendejä. Osallisuuden ihanne on vahva erityisesti silloin, kun keskustellaan sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaista.

Terveydenhuollossa puhutaan potilaskeskeisyydestä, jossa korostetaan potilaan omia vaikuttamismahdollisuuksia, itsemääräämisoikeutta ja voimaantumista. Potilaskeskeisessä työskentelytavassa erityisen tärkeää on potilaan osallisuus häntä koskevaan päätöksentekoon eli ns. “jaettu päätöksenteko”.

Jaetulla päätöksenteolla viitataan yhteiseen prosessiin, jossa terveydenhuollon ammattilainen ja potilas osallistuvat hoitovaihtoehdoista päättämiseen mahdollisimman tasavertaisesti. Tämän on katsottu lisäävän potilaan sitoutumista hoitoon ja näin parantavan sen tuloksia.

Jaetun päätöksenteon on katsottu lisäävän potilaan sitoutumista hoitoon ja näin parantavan sen tuloksia.

Myös mielenterveyskuntoutuksessa osallisuuden ihanteet ovat vahvoja. Alalla yleistyy parhaillaan ns. toipumisorientaation (recovery approach) kuntoutusideologia. Siinä haastetaan perinteisen lääketieteellisen mallin mukainen oireisiin keskittyvä sairauskäsitys ja kiinnitetään huomiota mielenterveyskuntoutujan vahvuuksiin, hyvinvointiin ja mahdollisuuksiin osallistua omaa kuntoutustaan koskevaan päätöksentekoon.

Ammattilaisen ja kuntoutujan välisen suhteen ajatellaan olevan tasa-arvoinen yhteistyösuhde, jossa ammattilaisen tehtävänä on tarjota tukea ja ohjausta, mutta ei hallita kuntoutujan yksilöllistä toipumisprosessia. Toipumisen ajatellaan tapahtuvan, kun kuntoutuja voi kokea toivoa ja osallisuutta, elää omannäköistään elämää ja päättää itseään koskevista asioista.

Toipumisorientaatio ja siihen liittyvät osallisuuden ihanteet näkyvät myös tutkimamme Klubitalo-yhteisön toiminnassa. Klubitalo on kolmannen sektorin toimija suomalaisessa mielenterveyskuntoutuksen palvelujärjestelmässä. Sen kuntoutuskäytännöt perustuvat kansainväliseen Klubitalojen toimintamalliin, jonka tavoitteena on parantaa kuntoutujien elämänlaatua, vähentää sairaalahoidon tarvetta ja tukea paluuta työelämään.

Yhteisen päätöksenteon ihanne näkyy Klubitalon toiminnassa siinä, että siellä suositaan kaikille avoimia keskustelutilaisuuksia ja konsensusratkaisuihin tähtääviä päätöksenteon malleja. Tutkimuksessamme pureuduimme osallisuuden teemaan avaamalla Klubitalolla tapahtuvia päätöksentekoprosesseja sosiaalisen vuorovaikutuksen näkökulmasta.

Aidosti yhteisen päätöksenteon haasteellisuus

Aidosti yhteisten päätösten tekeminen voi tuntua helpolta, mutta siihen liittyvä vuorovaikutus on lähes aina rakenteeltaan jossain määrin monimutkaista.

Päätöksenteon alussa yksi vuorovaikutuksen osallistuja esittää tulevaa toimintaa koskevan näkemyksensä siten, että hän muotoilee vuoronsa ehdotukseksi – ei siis vaikkapa kehotukseksi tai ilmoitukseksi, jotka sulkisivat mahdollisuuden yhteiseen päätöksentekoon. Oleellista on, että ehdotus esitetään riittävän selkeästi, mutta samalla kuitenkin vasta alustavana ideana, joka kutsuu muita osallistujia keskustelemaan.

Vasta ehdotuksen vastaanottajan toiminta kuljettaa vuorovaikutusta varsinaisesti kohti yhteistä päätöstä. Aiempi vuorovaikutustutkimus on osoittanut, kuinka aidosti yhteisen päätöksen syntyminen edellyttää, että ehdotuksen vastaanottaja (1) tuo ilmi tiedollista pääsyä ehdotuksen sisältöön eli esittää ymmärtävänsä, mistä ehdotuksessa on kyse, (2) ilmaisee samanmielisyyttä ehdottajan kanssa siitä, että ehdotettu idea on toteuttamiskelpoinen, ja (3) osoittaa sitoutumista ehdotettuun toimintaan.

Jos ehdottaja itse liian aktiivisesti puskee vuorovaikutusta eteenpäin, päätöksenteon aito yhteisyys vaarantuu.

Ehdotuksen vastaanottajan tulee siis kantaa päävastuu päätöksenteon eteenpäin viemisessä. Jos ehdottaja itse liian aktiivisesti puskee vuorovaikutusta eteenpäin, päätöksenteon aito yhteisyys vaarantuu. Tällöin ehdotuksen vastaanottajalta evätään mahdollisuus olla ottamatta ehdotukseen kantaa – eli hylätä ehdotus tavalla, joka ei vaadi vastaanottajalta kykyä tuottaa vuorovaikutuksellisesti vaikeita puheenvuoroja, joissa ehdotus suorasanaisesti torjutaan.

Yhteisen päätöksenteon monimutkaisuutta lisää myös se yksinkertainen tosiasia, ettei kaikesta voi päättää yhdessä. Yhteinen päätöksenteko on siis monitasoinen prosessi, jossa kysymykset siitä, mitä tarkalleen ottaen päätetään ja mistä asioista ylipäätään keskustellaan yhteisesti, kietoutuvat monimutkaisella tavalla toisiinsa.

Jotta osallistujat päätyvät aidosti yhteiseen päätökseen, heidän on pidettävä koko ajan vuorovaikutuksen “metatasolla” huolta myös siitä, että myös päätöksenteon edistäminen ja loppuun saattaminen tapahtuvat osallistujien yhteistyönä.

Yhteisen päätöksenteon dynamiikka kietoutuu ihmisten välisiin valtasuhteisiin – nähtiinpä valta sitten toimijuutena, kykynä valita ja tuottaa seuraamuksia tai mahdollisuutena vaikuttaa toisiin ihmisiin. Tästä näkökulmasta aidosti yhteinen päätöksenteko on oleellisesti sitä, että vuorovaikutuksen osapuolet myös vuoro vuorolta rakentavat ja ylläpitävät ymmärrystä osapuolten välisen valtasuhteen tasa-arvoisuudesta.

Yhteisen päätöksenteon dynamiikka kietoutuu ihmisten välisiin valtasuhteisiin.

Aidosti yhteisten päätösten toteuttaminen vaatii erityistä vuorovaikutuksellista työtä keneltä tahansa, mutta mielenterveyskuntoutuksen kontekstissa siihen liittyy aivan erityisiä haasteita. Lääketieteen ammattilaisten mukaan yhteinen päätöksenteko mielenterveyskuntoutujien kanssa on usein haastavaa, sillä mielenterveysdiagnoosin saaneiden henkilöiden päätöksentekokyky on heikentynyt. Toisinaan mielenterveyskuntoutujat näyttävät toivovan, että ammattilaiset tekisivät päätökset yksin, vaikka ammattilaiset pyrkisivätkin yhteiseen päätöksentekoon.

Omassa tutkimuksessamme tarkastelimme päätöksentekoa eräällä suomalaisella Klubitalolla mielenterveyskuntoutujien ja Klubitalon ohjaajien tapaamisissa. Aineiston analyysissa käytimme keskustelunanalyysia. Tarkastelimme kuinka ohjaajat ottivat mielenterveyskuntoutujat osallisiksi päätöksiin ja toisaalta edesauttoivat sitä, että (yhteisiä) päätöksiä ylipäätään syntyi.

Ehdotusten jälkikäteinen rakentaminen

Yhteisen päätöksenteon lähtökohta on, että joku vuorovaikutuksen osallistujista tekee tulevaa toimintaa koskevan ehdotuksen.

Mielenterveyskuntoutujien tekemät ehdotukset olivat aineistossamme suhteellisen harvinaisia. Sen sijaan ohjaajat näyttivät aika ajoin tekevän vuorovaikutuksellista työtä korostaakseen mielenterveyskuntoutujien puheenvuoroihin mahdollisesti sisältyviä “ehdotuksellisia” elementtejä.

Ohjaajat saattoivat jälkikäteen kohdella kuntoutujien alun perin toisin tulkittuja vuoroja ehdotuksina osallistaakseen heitä keskusteluun. Äärimmäisissä tapauksissa he saattoivat kohdella ehdotuksina jopa mielenterveyskuntoutujien kriittisiä puheenvuoroja.

Koska toiminta rakentuu vuorovaikutuksessa aina osallistujien yhteistyönä, on selvää, etteivät vuorovaikutuksen osallistujat aina käsittele toistensa puheenvuoroja niiden omilla ehdoilla vaan omien pyrkimystensä kannalta tarkoituksenmukaisilla tavoilla. Vaikka tällaisten “strategisten” väärinymmärrysten myötä mielenterveyskuntoutujat saatiin tehokkaasti osallistettua yhteiseen päätöksentekoprosessiin, tähän toimintamalliin sisältyy luonnollisesti vaara, ettei puheenvuoron alkuperäinen sisältö tule riittävästi käsitellyksi.

Tiedollisesta pääsystä muistuttaminen

Ehdotuksen hyväksyminen edellyttää, että vastaanottaja osoittaa ymmärtävänsä, mistä ehdotuksessa on kyse. Jos ehdotuksen vastaanottaja ei reagoi kuulemaansa, ehdottaja voi halutessaan muistuttaa vastaanottajaa tämän tiedollisesta pääsystä ehdotuksen sisältöön.

Omassa aineistossamme ohjaajat tekivät näin varsin usein. He saattoivat nimeltä mainiten viitata joihinkin ryhmäläisiin ja todeta heillä olevan riittävästi kokemuksellista tietoa ohjaajan tekemän ehdotuksen sisällöstä, jotta kannan ottaminen ehdotukseen on mahdollista. Ohjaajien toiminta usein johtikin ryhmäläisiä ottamaan ehdotukseen myönteisen kannan.

Sen sijaan, että ryhmäläiset olisivat vieneet päätöksentekovuorovaikutusta kohti päätöstä, he tosin saattoivat jäädä keskustelemaan siitä, mitä kautta itse kukin heistä tiesi ehdotuksen sisällöstä. Ohjaajat saattoivat kuitenkin käsitellä päätöksiä tehtyinä, vaikka varsinaista sitoutumista ehdotettuun suunnitelmaan ei ryhmässä ilmaistukaan.

Samanmielisyyden kalastelu

Päätöksentekovuorovaikutusta voi työntää eteenpäin myös tilanteissa, joissa ehdotuksen vastaanottaja ei omaehtoisesti ilmaise samanmielisyyttään ehdottajan kanssa hänen ideansa toteuttamiskelpoisuudesta.

Pidättäytyminen tällaisista samanmielisyyden ilmauksista on yleisesti ottaen tehokas tapa estää vuorovaikutuksen etenemisen kohti päätöstä. Sitä käytetäänkin usein silloin, kun toisen ehdotusta ei haluta hyväksyä, mutta sitä ei haluta myöskään suoraan torjua.

Aineistossamme ehdotuksesta ei tällaisissa tilanteissa läheskään aina luovuttu, vaan ohjaajat saattoivat aktiivisesti kutsua mielenterveyskuntoutujien kantaa ehdotuksiinsa. Näin toimimalla he saivat työnnettyä vuorovaikutusta ratkaisevasti eteenpäin kohti päätöksen syntymistä. Samalla päätöksenteon aito yhteisyys tuli kuitenkin vääjäämättömästi kyseenalaiseksi.

Sitoutumiseen ohjaaminen

Yhteinen päätös syntyy, kun ehdotuksen vastaanottajat ilmaisevat sitoutumistaan ehdotettuun suunnitelmaan. Tällöinkin päätöksenteon yhteisyys edellyttää nimenomaan ehdotuksen vastaanottajilta aktiivisuutta päätöksenteon loppuun saattamisessa. Jos ehdottaja itse kovin aktiivisesti pyrkii edistämään vastaanottajien sitoutumisen ilmauksia, ei ole selvää, missä määrin vastaanottajat olisivat omaehtoisesti sitoutuneet suunnitelmaan.

Omassa aineistossamme ohjaajat pyrkivät usein saattamaan päätöksenteon loppuun pyytämällä mielenterveyskuntoutujilta suoria kannanottoja ehdotuksiinsa sekä sitoutumalla toinen toistensa esittämiin ideoihin tilanteissa, joissa ehdotukset olivat vaarassa jäädä ilmaan roikkumaan.

Näin ohjaajien toimintatapa varmisti sen, että päätöksiä syntyi, vaikka ohjaajien suhteellinen osuus tässä prosessissa oli selvästi suurempi kuin mielenterveyskuntoutujien.

Johtopäätökset

Tutkimuksemme osoitti, että ohjaajat pyrkivät osallistamaan mielenterveyskuntoutujia yhteisen päätöksenteon eri vaiheissa, mutta että näin he myös kontrolloivat vuorovaikutusta tavalla, joka itse asiassa oli omiaan vähentämään syntyvien päätösten aitoa “yhteisyyttä”. Vastuun epätasainen jakautuminen vuorovaikutuksessa ei sinänsä ole poikkeuksellista. Vuorovaikutus on lähtökohtaisesti vahvasti yhteistoiminnallista, jolloin tarvittaessa vuorovaikutustaidoiltaan taitavampi osallistuja voi paikata toisen puutteita ottamalla enemmän vastuuta ongelmien ratkaisemisesta ja vuorovaikutuksen onnistumisesta.

Yhteisen päätöksenteon kontekstissa vastuun epätasaisella jakautumisella on kuitenkin hintansa. Koska mielenterveyskuntoutujilta viedään käytännössä pois mahdollisuus torjua ehdotuksia vain yksinkertaisesti olemalla hiljaa, on todennäköistä, että ainakin osa vuorovaikutuksessa syntyvistä päätöksistä on sisällöllisesti sellaisia, joita mielenterveyskuntoutujat eivät olisi omaehtoisesti olleet halukkaita tekemään. Suurempi vastuun kantaminen vuorovaikutuksen ja päätöksenteon eteenpäin viemisestä tarkoittaa käytännössä vääjäämättä myös suurempaa kontrollia tehtävien päätösten sisältöön.

Klubitalon ohjaajien toiminnalle voidaan esittää monenlaisia pedagogisia perusteita. Voidaan ajatella, että ohjaaja on aktiivinen ja kannattelee sekä vuorovaikutusta että jäsenen osallisuutta siinä, koska jäsenen oma kompetenssi ei välttämättä riittäisi aitoon osallistumiseen. Toipumisorientaation ideologian näkökulmasta vaikuttaa kuitenkin selvältä, etteivät ihanteellisina pidetyt päätöksenteon mallit sellaisinaan läheskään aina toteudu Klubitalon käytännön toiminnassa ja vuorovaikutuksessa. Todellisuus olisikin hyvä tiedostaa erityisesti silloin, kun aidosti yhteisiin päätöksiin pääseminen on syystä tai toisesta erityisen tärkeää.

Ainakin päätöksentekovuorovaikutuksessa voi osallisuus itsetarkoituksena johtaa ojasta allikkoon.

Osallisuuden toteutumiseen kohdistuu monissa palveluissa yhtäältä epärealistisia odotuksia. Toisaalta tietämys niistä ruohonjuuritason vuorovaikutuskäytänteistä, joilla osallisuutta voisi todellisuudessa edistää, on vähäistä.

Aila-Leena Matthies toteaa oleellisen kysymyksen olevan, “saavatko palveluiden käyttäjät osallistumisensa myötä pysyvästi parempaa elämää ja aitoja vaikutusmahdollisuuksia”. Matthies nostaa esiin osallistamisparadigmaan liittyvän joukkopetoksen uhan, jossa hyvinvointipalveluiden osallistamiseen liittyvät tavoitteet, keinot ja seuraukset saattavat pahimmillaan johtaa yksilön subjektiviteetin ja itsemääräämisoikeuden heikentymiseen. Matthies kuitenkin toteaa, että uhasta huolimatta kyynisyydelle ei tule antaa valtaa, vaan osallisuuteen tulee silti edelleenkin pyrkiä.

Kuten tutkimuksemme osoitti, ainakin päätöksentekovuorovaikutuksessa voi osallisuus itsetarkoituksena johtaa ojasta allikkoon. Osallisuus toisen ihmisen käynnistämänä osallisuutena on ajatuksena paradoksaalinen eikä kenties lähtökohtaisestikaan toimi.

Kuten Matthies esittää, toimijoiden on tärkeää arvioida jatkuvasti, toimivatko he aidon osallisuuden puolesta vai sittenkin holhoamista, kontrollia ja jopa alistamista lisäävillä tavoilla. Osallisuuden pitäisi johtaa todellisiin parannuksiin ja jatkuvaan demokratisoitumiseen – se ei saisi olla itsetarkoitus.

 

Teksti perustuu Psykologia-lehdessä 5–6/2018 julkaistuun artikkeliin.

 

***

Kuvat: Unsplash